Informed consent

Geïnformeerde Toestemming voor Deelname aan ‘Landen in de herfst’

 

Achtergrondinformatie 

U heeft gekozen om deel te nemen aan de groepssessies ‘Landen in de herfst’. Lees deze toestemmingsverklaring zorgvuldig door en stel gerust vragen als u iets niet begrijpt. Door te betalen en deel te nemen aan de groepssessie, verklaart u akkoord te zijn met onderstaande.

Doel van de groepssessies 

Het doel van de groepssessies is te verkennen hoe lichaam en geest samenwerken in het vinden van rust, balans en veerkracht. Elke sessie combineert lichaamsgerichte oefeningen, heldere uitleg over hoe je brein werkt en praktische oefeningen die je thuis verder kan toepassen. 

Procedure 

• De reeks bestaat uit vier sessies waarin u samen met andere deelnemers kan ervaren hoe lichaam en geest samenwerken in functie van rust, balans en veerkracht te vinden.

• De sessies worden voorbereid en geleid door psychologen/gedragstherapeuten (en yogateacher) en worden georganiseerd binnen de eerstelijnspsychologische conventie (ELP). We registreren jou binnen de conventie opdat je van een tussenkomst van het RIZIV zou kunnen genieten en daardoor slechts 2.5 euro per sessie moet betalen.  

• Alles wat we in de groep bespreken blijft binnen de groep. Er is geen inhoudelijke rapportage naar derden.   

Voordelen 

• Ruimte om te vertragen, te ademen en te voelen wat er speelt
• Oefeningen om te voelen, spanning los te laten en de aandacht te richten
• Handvatten om bewuster om te gaan met gedachten en gevoelens
• Waardengericht kiezen en bewegen

Risico’s 

Hoewel wij zeer zorgvuldig te werk gaan, zijn er mogelijke risico’s: 

• Eventuele fysieke ongemakken tijdens de oefeningen. 

• Geen garantie op specifieke resultaten. 

Vrijwillige Deelname 

U hebt zich geëngageerd om deel te nemen aan de groepssessies ‘Landen in de herfst’ bestaande uit 4 sessies. Uw deelname hieraan is vrijwillig. 

Contactgegevens 

Als u vragen heeft kan u contact opnemen met de begeleiders van de groep via hanne_daems@hotmail.com

 

Ondergetekende,

………………………………………………………………………………………………………………….. 

geeft toestemming aan Anne Neyskens en Hanne Daems, psychologen, om gegevens bij te houden ikv de groepssessies.  

Is ervan op de hoogte dat er opnames gemaakt kunnen worden ikv supervisie, intervisie en onderzoek en geeft hiervoor toestemming.  

Als er mij quotes of feedback gevraagd wordt dan mogen die op de website of social media gebruikt worden met mijn initialen. 

Mijn contactgegevens mogen doorgegeven worden aan het RIZIV ikv terugbetaling.  

 

Naam: 

Adres en Telefoonnummer:  

Rijksregisternummer:   

Datum:  

Handtekening